Сайт о диабете

Лечение сахарного диабета

Синдром диабетической стопы

Опубликовал admin Июль - 11 - 2008

Вес больные сахарным диабетом хорошо знают и опасаются раз пития на стопах изъязвлений, которые могут инфицироваться, что требует ампутации стопы. В то же время профилактика этих осложнений очень эффективна и несложна — достаточно обучения больного и выполнения им нескольких простых рекомендаций; если язвы развились, большинство из них можно вылечить консервативно, если начать лечение быстро и проводить его активно.

Варианты синдрома диабетической стопы

Основные причины поражения стопы при сахарном диабете — нейропатия и ишемия. Поэтому при развитии поражения стопы необходимо как можно раньше определить вариант синдрома диабетической стопы:

(a) нейропатичеекий на фоне нормального кровотока;

(b) ишемический; обычно сочетается с пейропа-тией — нейро-ишемический вариант;

(c) ишемический вариант тяжелого течения, требующий неотложной терапии.

При инфицировании ишемнческих язв увеличивается риск развития гангрены, требующей ампутации стопы; поэтому это осложнение необходимо как можно раньше выявлять (оценивая артериальный кровоток) и лечить.

Синдром диабетической стоны чаще всего развивается у мужчин из низших социальных слоев; реже всего — у лиц азиатского происхождения.

Варианты синдрома диабетической стопы

Нейропатичеекий вариант

? Болей нет.

• Мозоли, язвы, инфицирование язвы, остеомиелит.

? Артропатия Шарко, отек (пульсация артерий оохранена).

Ишемический вариант (тяжелого течения)

• Стопа болезненная, розовая [обычно при ишемиче-ском варианте кожа бледная или цианотичная; розовато-красный оттенок она может принимать при «критической» ишемии, сопровождающейся расширением поверхностных капилляров, холодная, пульсация артерий отсутствует.

Повреждение стопы мозольным пластырем

Факторы, способствующие развитию и инфицированию язв на стопах

• Трение новой или плохо подобранной обуви.

• Нелеченые мозоли.

• Самостоятельно леченые мозоли.

• Травмы стопы (например, незамеченное повреждение стопы при ходьбе в обуви иди босиком).

• Ожоги (например, при приеме слишком горячей ванны; согревании ног бутылкой с горячей водой, горячим радиатором; при ходьбе по горячему песку на пляже).

• Пользование мозольным пластырем.

• Ипфекционно-воспалительные заболевания ногтевого ложа (например, паронихия — воспаление околоногтевого валика).

• Сознательное повреждение стоны пациентом (встречается редко; этот фактор рассматривают, если лечение синдрома диабетической стопы оказывается неэффективным).

• Трение пяточных бугров при длительном постельном режиме: для его профилактики необходимо приподнять стопы больного над кроватью, иначе на пятках будут образовываться пузыри, которые могут инфицироваться и требуют недель и месяцев лечения, а иногда — ампутации стопы с полной иивалидизацией больною.

Примечание: большинство вышеперечисленных факторов можно предотвратить.

Нейропатический вариант синдрома диабетической стопы

Язвы образуются на кончиках пальцев стоп и на подошвенной поверхности головок плюсневых костей. Нередко вначале появляется мозоль; если ее не удалить, под пей происходят кровоизлияние и некроз тканей, приводящие к образованию язвы. Язвы могут инфицироваться стафилококками, стрептококками, грамотринательными и анаэробными бактериями с быстрым развитием флегмон, абсцессов, остеомиелита. Осложнение язв па копчиках Пальцев стоп инфекцией может вызывать тромбоз пальцевых артерий с развитием гангрены пальца. При ней ропати чес ком варианте синдрома стона всегда теплая па ощупь, пульс сохранен.

Деформации стопы, предрасполагающие к развитию ЯЗВ:

? Мозоли

? «Когтистые» пальцы

? Бурсит первого плюсне-фалангового сустава

? «Полая» стопа (Pes cavus)

• Ригидный большой палец стопы

• Мопоткообразный палец

• Артропатия Шархо

• Деформации стопы после травм или операций

• Деформации ногтей

• Отек стопы

Язва на пяточном бугре

Классификация поражения стопы при сахарном диабете:

1. Неповрежденная стопа.

2. Высокий риск развития поражения.

3. Язвенная стадия.

4. Флегмонозная стадия.

5. Некротическая стадия.

6. Стадия ампутации.

Ишемический (нейро-ишемический) вариант синдрома диабетической стопы

Отсутствие пульсации на стопах должно всегда настораживать врача в отношении ишемии, при котором требуются дополнительное обследование и лечение. Для ишемии характерны поражение по краевым зонам стопы и отсутствие мозолей, а также гангрена. Важно вовремя распознавать «критическую* ишемию, проявляющуюся розовато-красной окраской кожи стопы, болезнешгостью (иногда чрезвычайно выраженной и не трекращатощейся ни днем, ни ночью), отсутствием пульсации артерий стопы, иногда — похолоданием кожи. Для верификации диагноза ишемии стоны проводят допплеровское ультра: ту ко вое исследование для определения лодыжечно-плечевого индекса.

Инфицирование и ишемия - очень опасное сочетание, которое необходимо лечить немедленно (см, выше). При подозрении па ишемию или неэффективности лекарственной терапии язвы исследуют проходимость артерий нижних конечностей,

• Проводят допплеровское исследование для определения лодыжечно-плечевого индекса (отношение систолического давления на лодыжке к систолическому давлению на плече);

• индекс > 1,2 — ригидность и/или кальцифн-кация стенок сосудов;

• индекс > 1,0 — норма (или кальцификация);

• индекс < 0,9 — ишемия;

• индекс < 0,6 — выраженная ишемия. Примечание: кальцификация сосудов встречается часто, поэтому индекс может оказаться завышен; это необходимо учитывать при оценке результатов исследования.

• Визуализацию артерий проводят с помощью дуплексного сканирования, магннтпорезопаис-ной ангиографии, традиционной ангиографии; эти методы позволяют определить показания к проведению ангиопластики и/или реканализа-ции артерий. В настоящее время при синдроме

диабетической стопы широко применяют подколенную ангиопластику и днстальиое шунтирование к болыиеберцовым или малоберцовым сосудам, позволяющие сохранить конечность,

• Ампутация пальца ноги при нейро-ишемическом варианте синдрома (в отличие от нейрона гическо-го, при котором кровоснабжение сохранено) обычно эффективна только в тех случаях, когда удается восстановить кровоснабжение стоны. В противном случае некротизпрованный палец подвергается аутоам нутации. При распространяющейся инфекции или обширной деструкции тканей показана ампутация конечности ниже колена.

При тяжелой ишемии конечности в ней появляются боли в покое, которые можно устранить с помощью реваскуляризации; если она неэффективна, больным иногда приходится назначать опиаты. Паравсртсб-ральная люмбальная блокада ухудшает заживление язв на стопах, но иногда уменьшает боль. Если все эти мероприятия неэффективны и боли сохраняются, приходится ампутировать конечность ниже колена.

Профилактика поражения почек при ар тери ографии

При начальной стадии поражения почек внутривенное введение рентген око птрастных веществ во время арте-pnoi рафии может приводить к развитию олигурической острой почечной недостаточности. Во избежание этого проводят следующие профилактические мероприятия:

• обеспечивают профилактику дегидратации;

• введение контраста начинают за 4 часа до проведения артсриографии;

• контролируют диурез;

• определяют уровень креатипипа в крови до и через сутки после проведения артериографии.

Примечание: прием метформипа прекращают за 48 ч до начала и возобновляют через 48 ч после окончания ангиографии.

Длительность течения сахарного диабета к моменту ампутации

Артропатия Шарко, сопровождающаяся невропатической язвой на стопе