Сайт о диабете

Лечение сахарного диабета

Лабильный сахарный диабет I типа

Опубликовал admin Июль - 11 - 2008

Концентрация глюкозы в крови в течение суток изменяется, поэтому на основании суточных колебаний уровня гликемии почти все случаи сахарного диабета можно считать «лабильными». Некоторые врачи буквально одержимы идеей «стабилизировать содержание глюкозы в крови больных сахарным диабетом» и заставляют последних проводить многочисленные измерения уровня гликемии и вести утомительные дневники, что в итоге приводит бюльпых к депрессии. Недостаточно хорошие результаты лечения оказываются причиной взаимных обвинений, ненужных госпитализаций, затруднений на работе. Такой ятрогеп-ный «лабильный» диабет еще более отягощается чрезмерным контролем уровня гликемии в домашних условиях. Необходимо огромное терпение, чтобы сгладить последствия такого «лечения»; в то же время менее навязчивый и жесткий контроль гликемии может обеспечить отличные результаты. В небольшой части случаев диабет, леченый инсулином, становится «чрезмерно лабильным» (его также называют «хрупким» — brittle), с частыми госпитализациями на фоне эпизодов гипогликемии и кетоаци-доза, У больных нарушаются семейная жизнь, график учебы или работы. За редкими исключениями «чрезмерно лабильный» диабет нельзя считать особым вариантом сахарного диабета; чаще всего он встречается у девушек подросткового возраста и практически всегда через некоторое время исчезает, причем самопроизвольно, когда девушка находит работу или выходит замуж.

Ведение таких больных требует времени и терпения; врач должен уметь обнаруживать ошибки измерения уровня гликемии, подбирать наиболее эффективную схему лечения, выявлять интеркуррентные заболевания, помогать разрешать социальные и психологические проблемы, вынуждающие больных «манипулировать» своей болезнью. Следует также учесть, что пожилые пациенты могут тяжело переносить быстрые колебания уровня гликемии. Тяжесть течения диабета увеличивается на фоне расставания или утраты близких.

Хаотичный характер гликемического профиля, определенного в течение семи последовательных суток у одного пациента

Причины развития «лабильного» сахарного диабета различны — от неверного измерения уровня гликемии до изобретательной лжи пациента.

Выявление ошибок при измерении уровня гликемии и при введении инсулина

? Тщательно проверьте последовательность действий при введении инсулина.

? Осмотрите области введения инсулина.

? Проверьте оборудование (шприц-ручки и т.д.).

? Иногда, особенно у пожилых пациентов, ошибки а дозировании инсулина связаны со снижением остроты зрения.

? Проверьте качество препарата инсулина.

? Осмотрите глюкометры и сверьте получаемые на них результаты с лабораторными показателями.

? Проверьте правильность соблюдения больным диеты.

Исправление ошибок при измерении уровня гликемии и при введении инсулина

После исключения ошибок при измерении уровня гликемии и при введении инсулина следует подобрать наиболее эффективные дозу и тип препаратов инсулина . При навязчивом поведении может

быть эффективно снижение частоты введений инсулина. При «лабильном*» сахарном диабете иногда помогает применение дозатора ипсулшга; кроме того, оно снижает риск развития гипогликемии. При частых и периодически возникающих эпизодах гипогликемии рекомендуется провести более тщательное обучение больного (см. главу 8); необходимо уделить внимание не только дозам инсулина, но также времени приема и количеству пищи, физическим упражнениям, домашнему контролю гликемии. Тяжелая гипогликемия может быть обусловлена избыточной дозой инсулина (особенно препаратов короткого действия). При снижении дозы или изменении схемы введения инсулина частота развития гипогликемии снижается.

У небольшой части женщин течение диабета значительно ухудшается при менструациях, обычно еще в предменструальном периоде; иногда развивается кетоацидо.ч, сопровождающийся увеличением потребности в инсулине и, в ряде случаев, тяжелой гипогликемией. Лечение обычно заключается в тщательном планировании схем назначения инсулина в этот период.

Однако более всего эти пациентки нуждаются в ободрении и иосстановлении чувства уверенности в себе; их необходимо избавить от ощущения физической и психической неполноценности. Больные чувствуют себя более уверенными, если им предоставить возможность звонить домой лечащему ираму или медсестре; направлять больных с лабильным диабетом в больницу не стоит. Госпитализация показана только при неэффективности лечения и при неуклонном снижении качества жизни больного.

Письмо одного больного

В одной из Ваших клиник, в которой я находился, вы спросили меня, не ввожу ли я себе слишком большие дозы. Я был глуп и не понимал этого до декабря 1981 г. Я еще не так хорошо компенсирован, как хотелось бы, но состояние мое гораздо лучше, чем было ранее.

Дневник подростка с лабильным сахарным диабетом, где он приводит фальсифицированные данные измерении глюкозурии

В больнице все манипуляции с инсулином — набор необходимых доз и введение препаратов — проводят медсестры. После стабилизации состояния больному разрешают ВВОДИТЬ себе инсулин самостоятельно; причинами повторного развития декомпенсации могут быть либо плохое владение методикой введения инсулина, либо фальсификация результатов исследований больным.

Махинации со стороны больного на фойе декомпенсации диабета нельзя исключить даже при выполнении всех манипуляций медперсоналом. Некоторые больные весьма изобретательны: они прячут инсулин в тумбочках, радиоприемниках, потайном дне шкатулок; привязывают с наружной стороны окоп в больничных туалетах.

Подобное мошенничество свойственно больным, чей образ жизни значительно изменился после заболевания диабетом. Ключ к разгадке может дать тщательный сбор анамнеза. Например, у подростка через два дня после прекращения, по его словам, приема инсулина развилась выраженная гипогликемия; другой подросток, постоянно страдающий гипогликемия ми и кетоацпдозом в больнице и вне ее, утверждал, что он прекрасно компенсирован, демонстрируя дневник с постоянно отрицательными показателями глюкозурии. В таких случаях неэффективно даже непрерывное введение препаратов инсулина, особенно если больной набирает в шприц вместо инсулина воду. Если вероятность таких манипуляций велика, следует попытаться осторожно обсудить это с пациентом или его родителями, не прибегая к каким-либо обвинениям; это иногда позволяет решить проблему и во всех случаях востри ни мается с благодарностью.

Декомпенсация сахарного диабета, обусловлен им нежеланием правильно лечиться, обусловлена эмоциональными, социальными, психологическими и многими другими жизненными обстоятельствами, которые вызывают у больного стремление манипулировать ситуацией, чтобы вызвать в семье панику. Наиболее часто так проявляется подростковое неповиновение; преодолеть это, чаще всего, временное нарушение поведения помогают спокойное отношение и поддержка больного Членами семьи. Выявить семейные проблемы удается а доверительной беседе; эффективна бывает семейная психотерапия. Если явных психических расстройств нет, навязывать пациенту консультацию психиатра не рекомендуется; беседа с психиатром может вызвать еще большую агрессивность пациента. Тем ис менее некоторые больные не способны к самостоятельным решениям, в связи с чем приходится рассматривать вопрос о социальной опеке. Различные заболевания, особенно инфекционные и некоторые эндокринные, могут изменять потребность в инсулине, но все же причиной лабильного сахарного диабета оказываются редко.