Сайт о диабете

Лечение сахарного диабета

Артериальное давление следует исследовать ежегодно, а при наличии показаний — более часто. Если его уровень находится на границе нормы, его необходимо несколько раз перепроверить, и только затем принимать решение о проведении лечения. Снижение артериального давления можно начать нелекарственными методами , и только затем переходить к применению фармакологических препаратов: Артериальное давление > 160/100 мм рт. ст. следует, независимо от наличия сахарного диабета, снижать до уровня < 140/80 мм рт. ст. (согласно стандартам медицинской помощи — до уровня < 140/90 мм рт. ст.).

Артериальное давление 140-159/90-99 мм рт. ст. следует снижать при сахарном диабете (особенно при наличии факторов риска развития сердечно-сосудистых заболеваний или поражения сосудов сердца, головного мозга, почек) до уровпя<140/80 мм рт. ст. Артериальное давление >140/80 мм рт. ст. следует снижать при поражении сосудов сердца, головного мозга, почек, а также если риск развития сердечно- сосудистых заболеваний в течение ближайших 10 лет превышает 15%; целевой уровень давления -менее 140/80 мм рт. ст.

Артериальное давление > 130/80 мм рт. ст. следует снижать при наличии микро- или выраженной альбуминурии (см. главу 16).

Нелекарственные методы снижения артериального давления

? Ограничение приема поваренной соли с пищей.

? Снижение массы тела или регулярные физические упражнения.

? Ограничение потребления алкоголя.

Первой и основной задачей при лечении артериальной гипертонии считают снижение артериального давления; метод его снижения имеет меньшее значение, поскольку клинический эффект связан в основном с достигнутым уровнем артериального давления, а не с используемой группой препаратов.

Рекомендации по выбору анти-гипертензивных препаратов

? При сердечной недостаточности следует по возможности назначить ингибитор АПФ, возможно — в сочетании с диуретиком.

? Если прием ингибитора АПФ вызывает кашель, рекомендуется вместо него назначить антагонист рецепторов ангиотензина II.

? Добавление антагониста рецепторов ангиотензина II к ингибитору АПФ дополнительно снижает артериальное давление, но не влияет на микроальбуминурию.

? У африканцев и латиноамериканцев при артериальной гипертонии наиболее эффективны блокаторы кальциевых каналов и диуретики.

Выбор антигипертензивных препаратов

Основная задача — любым способом снизить артериальное давление, поскольку эффективность лечения определяется в основном уровнем артериального давления, а не используемой группой препаратов. Тем не менее использование ингибиторов АПФ и антагонистов рецепторов ангиотензина II имеет дополнительные преимущества. Недавно проведено исследование по сравнению влияния препаратов лозартаи (антагонист рецепторов ангиотензина II) и атеиолол (р-адрепоблокатор) на клинические исходы (LIFE — Losartan Intervention Гот End point reduction study); снижение артериального давления оказалось сходным, но

клиническая эффективность лозартапа выше. Во многих (вероятно — в большинстве) случаев для требуемого снижения артериального давления приходится назначать два и более препарата, и активно подбирать схему лечения.

При мпкроальбуминурии препаратами выбора считают ингибиторы АПФ и антагонисты рецепторов ангиотензина II. В ее отсутствие препаратами первого ряда считают ингибиторы АПФ, антагонисты рецепторов аигиотензииа II, кардиосе.тективные В-адрепоблокаторы, тиазидовые диуретики. Важную роль В лечении артериальной гипертонии играют дигидропиридиновые блокаторы кальциевых каналов длительного действия (например, амлодипин), которые считают препаратами второго ряда.

Сахарный диабет часто сочетается с гиперлипидемией, и это сочетание, особенно при сахарном диабете II типа, дополнительно увеличивает риск развития ишемической болезни сердца. Выявление и контроль гииерлипидемии позволяют значительно снизить частоту развития ИМ и внезапной сердечной смерти, а также общую смертность. Более того, во многих случаях сахарного диабета П типа уровень холестерина липопротеипов высокой плотности (ЛПВП) значительно снижается, а трш лицеридов — повышается; даже при нормальном или слегка повышенном уровне холестерина в липонротеинах низкой плотности (ЛПНП) качественный состав частиц липопротеинов может изменяться, и их атерогенноеть повысится.

Обследование для выявления дислипидемии

Оно составляет важнейшую часть ежегодного обследования больного. Если липидный профиль совершенно нормальный, следующее исследование можно провести через 3-5 лет, если обстоятельства жизни больного не изменяются. При выявлении повышенного уровня триглицеридов исследование повторяют натощак.

Контроль течения сахарного диабета

При эффективном контроле течения диабета липид-ный профиль при сахарном диабете I типа, а иногда и при диабете II типа нормализуется.

Прием лекарственных препаратов и алкоголя

Некоторые лекарства, а также употребление значительного количества алкоголя изменяют уровень липидов в плазме; эта следует учитывать при лечении и при необходимости корригировать.

Некоторые причины вторичной гиперлипидемии

Показатели липидемии при сахарном диабете, рекомендуемые Европейской группой экспертов (European Diabetes Policy Group) при различном риске развития ИБС

Значение прекращения курения, снижения массы тела и выполнения физических упражнений описано в главе 3, Необходимо также дать пациенту рекомендации по диете с низким содержанием жиров и проводить лечение артериальной гипертонии.

Гиполининидемические препараты

Основные препараты для лечения гиперхолестеринемии — статины; для лечения гипертригли-церидемии — фибраты, Статины и фибраты можно использовать по отдельности или, при смешанной гиперлипидемии, сочетаний. При резистентных к лечению или неверифицированных гиперлиниде-миях требуется консультация специалиста.

Цели лечения

В настоящее время методы первичной профилактики гиперлипидемии ври сахарном диабете и вторичной профилактики в отсутствие сахарного диабета одинаковые. Предложено стремиться к достижению следующих уровней холестерина и других фракций липидов:

• общий холестерин <5,0 ммоль/л;

• триглинериды натощак < 2,0 ммоль/л:

• холестерин ЛПНП < 3,0 ммоль/л;

• холестерин ЛПВП (липопротеинов высокой плотности) < 1,1 ммоль/л.

Желательно, чтобы отношение «холестерин ЛПВП / (общий холестерин — холестерин ЛПВП)& было выше 0,25. С другой стороны, отношение «общий холестерин/холестерин ЛПВП* должно быть меньше 3,0,

Необходимость назначения гнполиппдемических препаратов пациентам старше 75 лет не доказана.

Исследование Heart Protection Study

В этом крупном двойном слепом исследовании с участием 20 ООО человек с повышенным риском развития сердечно-сосудистых заболеваний изучали влияние приема симвастатина по 40 мг/сут на частоту развития осложнений. Его результаты были опубликованы в марте 2002 Года. Частота развития сердечно-сосудистых осложнений на фойе приема симвастатина начала снижаться к концу первого года исследования, и спустя 5-6 лет различие стало статистически значимым (см. рис. 17.6). Кроме того, улучшились следующие клинические исходы:

• смертность от сердечно-сосудистых заболеваний снизилась на 17%;

• частота развития основных сердечно-сосудистых осложнений снизилась на 24%;

• частота развития инсультов снизилась па 27%. Лечение оказалось весьма эффективным не только при ИМ в анамнезе, но и на фоне поражения церебральных или периферических артерий, а также у больных сахарным диабетом без ИБС в анамнезе. Эффективность лечения была одинакова у мужчин и у жениц-ш, а также у пациентов старше и моложе 75 лет.

Выводы из данных исследования в отношении лечения сахарного диабета очевидны: необходимо по возможности начинать терапию статинами.

Тяжелая гинерлипидемия

В редких случаях плохо контролируемый сахарный диабет (в большинстве случаев — II типа) может вызывать чрезвычайно высокую смешанную гипер-липидемию. Плазма крови становится похожа па молоко, па коже появляются ксаптомы в виде светло-желтых папул, обычно расположенные на локтях, коленях и ягодицах. Сетчатка в результате отложения липидов становится бледной, приобретает персиковый и кремовый цвет. При нормализации гликемии это состояние обычно регрессирует, уровень липидов нормализуется, ксантомы исчезают. При гиперлипидемии необходимо тщательное наблюдение за больным; гиполипидемические препараты обычно назначают до исчезновения клинических проявлений. В некоторых случаях лечение приходится проводить неопределенно долго.

Частота развития осложнений сердечно-сосудистых заболеваний при приеме симвастатина

Молочный вид плазмы крови при тяжелой гиперлипидемии